TEŞHİSİNDEN TEDAVİSİNE SİNÜZİT HAKKINDA BİLMENİZ GEREKENLER

Genel olarak baktığımızda, Sinüzit, burun boşluğunun etrafındaki hava dolu cepler olarak tanımlanabilecek sinüslerin enfeksiyonudur. Sinüsler, normal şartlarda, soluduğumuz havayı nemlendirerek ısıtan yapılardır. Sinüzit, sıklıkla soğuk algınlığı veya alerji sonrasında meydana gelir ve zaman bakımından 4 çeşidi vardır, bunlar;

Akut Sinüzit
Dört haftadan kısa süren sinüzitlerdir.

Subakut
Bu tür enfeksiyonların semptomlar 4 ila 8 hafta sürer ve ilk etapta tedaviye yanıt vermeyebilir. Sinüzitin seyri akut ile kronik arasında değişkenlik göstermektedir.

Kronik
Uygun tedaviye rağmen 6-8 hafta boyunca şikayetlerinde gerileme ve iyileşme sağlanamayan durumlardır.

Tekrarlayan
Bir yılda 3 ya da daha fazla akut sinüzit atağınız varsa, buna tekrarlayan sinüzit adı verilir.

Sinüzit belirtileri yaşa bağlı değişebilmekle beraber, aşağıdaki semptomlar görülebilir:

• 7 ila 10 günden uzun süren burun akıntısı
• Öksürük
• Göz çevresindeki şişlik
• Geniz akıntısı
• Baş ağrısı
• Yüz ağrısı
• Ağız kokusu
• Ateş
• Kulaklarda dolgunluk hissi
• Koku alma hissinin azalması

Burnun çevresinde yer alan kemiklerin içerisinde yer alan hava boşlukları sinüs olarak isimlendirilir. Sağ ve sol tarafta dörder adet olmak üzere toplam sekiz sinüs bulunur ve bu sinüsler maksiller (yanak sinüsleri), frontal (alın sinüsleri), etmoid (gözler arasındaki önde ve arkada yer alan sinüsler) ve sfenoid sinüs (en geride, kafa içindeki sinüs) olarak isimlendirilir.

Yeni doğan bebeklerde sadece etmoid ve maksiller sinüsler mevcut olup bunlar da erişkin boyutuna göre oldukça küçüktürler. Bu dönemde frontal ve sfenoid sinüsler mukozal girinti şeklindedir. Sinüslerin gelişimleri kafatasının gelişimine ve dişlerin çıkmasına bağlı olarak devam eder ve 12-14 yaşlarında büyük ölçüde tamamlanır. Sinüslerin son şekil ve boyutlarına ulaşmaları ise 22-24 yaşlarına kadar devam etmektedir. Bazı kişilerde özellikle tek ya da çift taraflı alın sinüsleri olmak üzere bazı sinüsler hiç oluşmayabilir.

Sinüslerin içini döşeyen ve burun mukozasının devamı olan sinüs mukozasındaki salgı bezleri gün içerisinde 0,5-1 litre sümük (mukus) üretir. Sinüslerde üretilen salgı mukoza üzerinde bulunan mikroskobik tüylerin (silia) kamçı benzeri hareketleri ile ostium adı verilen dar sinüs boşalma kanallarına ve buradan da burun içine boşaltılır. Sümük salgısı burundan alınan solunum havasındaki parçacıkların ve alerji etkenlerinin tutularak havanın filtre edilmesinde, içeriğinde bulunan maddelerle mikroplara karşı mücadelede ve havanın akciğerlere gitmeden önce nemlendirilmesinde rol oynar.

Burun çevresinde yer alan bu hava boşluklarının, kafa kemiklerinin ağırlığını azaltmak, kafa travmalarında darbe şokunu emerek beyne ulaşmasını önlemek, ses tellerinde oluşan sesin son şeklini almasında rezonatör etki yapmak gibi fonksiyonları da vardır.

Sinüs boşluklarını döşeyen mukozanın iltihapları sinüzit olarak adlandırılmaktadır. Sinüzit hastalığının oluşmasına neden olan en önemli faktör ise sinüs mukozası tarafından üretilen salgının (sümük/mukus) buruna boşaltılamayarak sinüsler içinde birikmesidir. Bu durumun oluşmasının en sık nedenleri sinüs boşalma kanalının tıkanması, salgıyı sinüs boşalma kanallarına taşıyan sistemin işlevinin bozulması ve salgının içeriğinin ya da kıvamının değişmesidir.

Bu sebeplerden biri ya da birkaçının mevcudiyeti sonucunda sinüslerde biriken salgı içerisinde mikropların çoğalması sinüsün iltihaplanmasına yani sinüzite neden olmaktadır.

Sinüzite neden olabilen diğer durumlar; mikropların sinüslere kan yolu ile, delici travma ya da yüz kemiklerindeki kırıklar sonucunda doğrudan gelmesi ya da yanak sinüsü alt komşuluğundaki dişlerdeki iltihabın sinüse sıçraması olup bunlar nispeten nadir karşılaşılan durumlardır.

Sinüsleri döşeyen mukozanın embriyolojik ve anatomik olarak burun içindeki mukoza ile devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye benzer cevap vermeleri nedeni ile sinüs iltihapları burun ve sinüs iltihabı anlamında “rinosinüzit” olarak ta isimlendirilebilmektedir.

Sinüs iltihapları, hastalık sürecine göre dört gruba ayrılırlar;

· Ani olarak başlayıp 4 hafta içinde şikâyetlerin tamamen kaybolması ile sonlanan enfeksiyonlar akut rinosinüzit,

· Dört haftadan fazla sürüp 12 haftadan önce sonlanan enfeksiyonlar subakut rinosinüzit,

· Bir yıl içinde, dört ya da fazla sayıda ve en az 7 günde sonlanan enfeksiyon olması durumu, tekrarlayan (rekürren) akut rinosinüzit,

· Şikâyet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü enfeksiyonlar (arada akut rinosinüzit atakları da olabilir) kronik rinosinüzit olarak isimlendirilmektedir.

Sinüs Enfeksiyonuna Yol Açan Etkenler
Sinüs enfeksiyonları hasta ve çevre faktörlerinin etkileşimi sonucunda oluşurlar. Virüslerin neden olduğu üst solunum yolu enfeksiyonları en sık karşılaşılan sinüzit sebebidir. Virüslerin neden olduğu enfeksiyonlar sırasında burun ve sinüsleri döşeyen mukozanın şişip kalınlaşmasına bağlı olarak dar sinüs boşalma kanallarının tıkanması yanı sıra aynı enfeksiyon nedeni ile salgıyı kanallara taşıyan sistemin fonksiyonunun bozulması ve salgının dar boşalma kanallarını tıkayacak şekilde koyu kıvamlı hale gelmesi sinüsler içinde salgı birikimi ve oksijenlenmede bozulmaya neden olur. Bu durumun birkaç gün içinde düzelmemesi halinde ikincil bakteriyel çoğalma ile akut bakteriyel sinüzit oluşur.

İkinci sıklıkta karşılaşılan sinüzit nedeni alerjik reaksiyonlara bağlı oluşan mukoza ödemi sonucunda sinüs boşalma kanallarının tıkanmasıdır. Sinüs boşalma kanallarını daraltan ya da tıkayan burun içi eğrilikler (septum deviasyonu), polipler, burun eti büyümeleri (konka hipertrofileri) gibi anatomik bozukluklar da sinüzite neden olabilirler. Kistik fibrozis ya da silier hareket bozuklukları gibi nadir durumlar mukus üretimi ve veya taşınmasını bozarak, HIV enfeksiyonu (AIDS), kemoterapiler, vücut savunma sistemini baskılayan ilaçların kullanımı, insüline bağlı şeker hastalığı ve bazı bağ dokusu hastalıkları immün fonksiyonları olumsuz etkileyerek sinüzitlere neden olabilirler.

Sinüzit Hastalığının Belirtileri Nelerdir?
Burun ve sinüs enfeksiyonlarında karşılaşılan belirtiler majör ve minör olarak başlıca iki gruba ayrılmaktadır.

· Majör: Yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı, koku hissinde azalma (hipozmi) ve ateş tanıda birinci derecede öneme sahip şikâyet ve bulgulardır.

· Minör: Baş ağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı tanıda ikinci derecede öneme sahip şikayet ve bulgulardır.

Geceleri ve sabah erken saatlerde, vücut pozisyonuna bağlı olarak sinüs ve burun mukozasında kan miktarı ve ödemin artması ve salgı transferinin olumsuz etkilenmesi nedeni ile şikayetler daha belirgin olmaktadır.

Uzun süren ve kronikleşen iltihaplarda genellikle şikayetlerin şiddetti azalmakta ve sadece hikaye ile tanı koymak zorlaşmaktadır. Bu gruptaki hastalarda en anlamlı şikayetler burun gerisinde, genizden boğaza doğru koyu kıvamlı akıntı ve yüz kemiklerinde sinüs üzerinde hassasiyet hissidir. Alerji hikayesi olan kişilerde hafif şikayet ve muayene bulguları sinüs iltihabından önce alerji düşündürmelidir.

Sinüzit düşünülen hastaların muayenesi sırasında genel KBB ve baş-boyun muayenesinin yanı sıra özellikle yüzdeki şişlikler, kızarıklıklar ve ödem (özellikle gözler çevresinde), lenf bezi büyümeleri ve burun arkasına iltihaplı akıntı dikkatle araştırılmalıdır. Sinüziti olan hastaların burun muayenesinde; Mukozada şişme ve kızarıklık, iltihaplı kabuklanmalar, iltihaplı akıntı, polipler ya da sinüs kanallarının buruna açılma bölgelerinde tıkanmaya neden olabilecek et büyümesi, burun içi eğrilik gibi anatomik bozukluklar izlenebilir.

Kronik sinüs iltihaplarının tanısında muayene sırasında burnun arka kısmında (nazofarinks) koyu, iltihaplı akıntı görülmesi özellikle önemlidir. Basit muayene ile patolojik bulgu saptanmayan hastalarda endoskopik değerlendirme yapılarak burun yan duvarında sinüs boşalma kanalı bölgelerinin görüntülenmesi ile bu bölgelere boşalan sinüslerin iltihapları saptanabilir.

Sinüzit Tanısı Nasıl Konulur?
Laboratuvar testlerinin sinüs iltihaplarının tanısındaki değeri sınırlıdır. Özellikle hafif sinüzitlerle karışan alerjik nezlenin ayırıcı tanısı için kanda Ig E düzeyi ve alerji şüphesi fazla olan durumlarda alerjiye yönelik kan ya da cilt testleri yapılabilir. Burun salgısının mikroskopla incelenmesinde yoğun beyaz küre (lökosit) görülmesi viral veya bakteriyel rino-sinüzitlerlerin, eozinofil, plazma ve mast hücrelerinin izlenmesi alerjik rinitin tanısında yardımcı olabilir.

Nadir görülen bazı özel hastalıklardan şüphelenilmesi durumunda mukoza biyopsileri yapılmalı, sık tekrarlayan dirençli iltihaplar ile beraber orta kulak iltihapları, bademcik iltihapları, farenjit, cilt enfeksiyonları gibi diğer baş boyun enfeksiyonlarının sık izlenmesi durumunda ailesel, ilaçlara bağlı ya da HIV enfeksiyonuna (AIDS) bağlı bağışıklık sistemi yetersizlikleri araştırılmalıdır. Doğumsal ya da sonradan edinilmiş antikor yetersizliklerinde kapsüllü mikroorganizmalarla, T-lenfosit bozukluklarında mantar ve virüslerle, kompliman sistemi bozukluklarında gram negatif mikroorganizmalarla oluşan tekrarlayan enfeksiyonlar izlenmektedir. Bu durumdaki hastalarda temel testler olarak tam kan sayımı, sedimentasyon ve serum immün globulinleri bakılmalıdır.

Sinüzitte Hangi Görüntüleme Teknikleri Kullanılır?
Klasik sinüs röntgenlerinde, yanak, alın ve kafa içindeki sfenoid sinüslerin tam dolu izlenmesi, hava-sıvı seviyesi görülmesi ve çocuklarda 6 mm, erişkinlerde 8 mm yi aşan mukoza kalınlaşmaların saptanması sinüzit tanısı açısından anlamlıdır.

Ancak genellikle sinüs enfeksiyonlarının ilk başlama noktası olan ön etmoid sinüs bölgesi ve enfeksiyonların oluşmasında anahtar rol oynayan sinüslerin boşalma kanallarının açıldığı ostiomeatal kompleks denilen bölge normal röntgen filmleri ile yeterli olarak değerlendirilemez. Bu nedenle günümüzde özellikle kronik ve ciddi akut iltihapların tanısı ve tedavinin planlanmasında 3-4 mm kesit aralığında çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) tetkiki tercih edilmektedir.

Sinüzit Tedavisi Nasıl Yapılır?
Sinüs enfeksiyonlarında uygulanan tıbbi tedavinin başlıca bileşenleri koruyucu önlemler, destek tedaviler ve ilaç tedavileridir.

Sinüs enfeksiyonundan koruyucu önlemler:
Sinüzit oluşumunu önlemeye yönelik tedbirler tedavinin ilk adımı olarak kabul edilebilir. Sinüs mukozasının fonksiyonları üzerinde olumsuz etki yapan solunum havasındaki oksijenin azlığı, hava kirliliği, alerjenler ve sigara dumanı gibi faktörler yanında virüslere bağlı üst solunum yolu enfeksiyonları da kalabalık ve iyi havalanmayan ortamlarda hızla yayılarak sinüzitlerin oluşmasında önemli bir etken olmaktadır. Bu nedenle yaşama ve çalışma ortamlarının iyi havalandırılması ve bu ortamlarda sigara içilmesine izin verilmemesi sinüs enfeksiyonlarından korunmada önemli rol oynamaktadır.

Solunan havanın kuru olması, burun ve sinüs salgılarının kıvamının koyulaşması ve salgıların sinüslerden boşaltılmasını sağlayan taşıyıcı sistemin olumsuz etkilenmesine bağlı olarak sinüzit riskini artırmaktadır. Bu nedenle klimalar ve merkezi havalandırma sistemleri bulunan ortamların nem oranının kontrol edilmesi ve gereken durumlarda ilave önlemlerle havanın nemlendirilmesi önerilmektedir. Yetersiz sıvı alımı ya da aşırı su kaybı durumlarında mukus salgısının kıvamını ve akışkanlığını azaltarak sinüs enfeksiyonlarına zemin hazırladığından özellikle sıvı kaybı fazla olan durumlarda günde en az 2 litre olmak üzere ılık su tüketilmesi faydalı olacaktır. Su dışındaki çay, kahve ve kolalı içecekler böbreklerden su atılmasını artırdıkları için bu içeceklerle beraber su alımını artırmak gerekmektedir.

Tanı konmuş burun alerjisi olan hastaların alerjiye neden olan ajanların bulunduğu ortamlardan uzak durması, yüksek miktarda alerjen barındıran ev bitkileri, uzun tüylü halı benzeri kaynakların yaşam alanlarından çıkartılması gibi önlemlerin alınması alerjik reaksiyon sırasında burun mukozasında oluşan şişmeye bağlı sinüzit gelişme riskinin azaltılmasında katkı sağlayacaktır.

Sık sinüs enfeksiyonu gelişen ya da kronik sinüzit tanısı konulan hastalarda Influenza (grip) aşısı, Pnömokok aşısı ve ağız yolu ile alınan bakteri aşılarının uygulanması tekrarlayan enfeksiyonların sayısını azaltmakta faydalı olmaktadır.

Tıbbi tedaviyi destekleyici uygulamalar:
Tıbbi tedaviyi ek olarak uygulanan destek tedavinin en önemli parçaları burun içinde nemli ortam sağlanması ve biriken kabuk ve iltihaplı salgıların temizlenmesidir. Uygun konsantrasyonda tuzlu su içeren basınçlı spreyler bu amaçla en sık kullanılan ajanlardır. Antibiyotiklerle önüne geçilemeyen enfeksiyon ve bakteriyel taşıyıcılık durumlarında bu yıkama solüsyonlarına antimikrobial ilaçlar eklenebilmektedir.

Sinüzit tedavisine kullanılan ilaçlar
Mukolitikler: Sümük salgısının kıvamını azaltan ve akışkanlığını artıran bu ilaçlar sümüğü sinüslerden taşıyan silya aktivitesindeki bozulma ve koyu mukus üretimine bağlı oluşan mukus birikimini önlemek amacıyla kullanılırlar.

Dekonjestanlar: Burun içi mukozanın şişliğini azaltan dekonjestan ilaçlar burun (sprey) ve ağız yoluyla kullanılabilirler. Bu gruptaki ilaçlar ile burun ve sinüs mukozasındaki damarların büzülmesi ve mukozanın incelmesi sonucunda sinüs ostiumlarının açılması ya da genişlemesi ve sinüs boşalmasın ve havalanmasının sağlanması amaçlanır. Sprey olarak kullanılan ilaçların zamanla şişliği artırıcı etkisi ve mukoza üzerindeki tahriş edici etkilerinden dolayı 4-5 günden fazla kullanılmaması önerilmektedir. Ağız yoluyla alınan dekonjestanlar yüksek tansiyon, kalp hastalıkları, ritm bozuklukları ya da prostat büyümesi gibi problemleri olmayan hastalarda 7-10 gün süresince güvenle kullanılabilirler.

Antistaminikler: Alerjik reaksiyonlara bağlı gelişen mukoza ödemini önlemek amacı ile kullanılırlar ancak mukus yoğunluğunu artırıcı ve sinüs boşalmasını zorlaştırıcı etkileri vardır. Bu nedenle alerjik kökenli sinüzitler ve bilinen alerjisi olan hastalar dışında kullanılmaları önerilmez.

Steroid içeren burun spreyleri: Kronik sinüs iltihapları ve alerjik durumlarda mukoza ödemini ve iltihaba bağlı oluşan reaksiyonları azaltmak amacıyla kullanılırlar. Özellikle son kuşak sprey steroidlerin kan dolaşımına karışan miktarları son derece az olduğundan başka tedavi seçeneği olmayan durumlarda hamilelerde ve bebeklerde de kullanılabilmektedirler.

Hap ya da enjeksiyon şeklinde steroid kullanımı: Alerjik hastalarda ve özellikle poliplerin bulunduğu kronik sinüs iltihaplarında steroidlerin cerrahi öncesinde ağız yolu ile ya da enjeksiyon olarak kullanılması poliplerin boyutunda küçülme ve doku reaksiyonunda azalmaya bağlı olarak cerrahiyi kolaylaştırabilmektedir. Bu tür tedavilerin yüksek tansiyon ve veya şeker hastalığı olan hastalarda ilgili branş uzmanı hastalıkları uzmanı denetiminde ve dikkatle uygulanması gerekir.

Anti bakteriyel ilaçlar (Antibiyotikler): Özelliği olmayan akut enfeksiyonlarda genellikle kültür alınmadan tedavi uygulanır. Toplumdaki antibiyotiklere karşı direnç durumu, hastaların ilaç doz aralıklarına uyumu, ilaçlara karşı olan aşırı duyarlılık, her antibiyotik için değişebilen yan etkiler ve ilaç etkileşimleri antibiyotik seçimini etkilemektedir. Akut sinüs iltihaplarının %60 tan fazlasına neden olan mikropların Pnömokoklar veya H. influenza olması nedeni ile akut enfeksiyonlarda bu ajanlara karşı etkili antibiyotiklerin seçilmesi uygun olacaktır. Akut enfeksiyonlarda antibiyotik kullanım süresi 10-14 gündür. Uzun yarılanma ömürlü ilaçlar daha kısa sürelerle kullanılabilirler.

Beş-yedi günde şikayet ve bulgularda düzelme saptanmaması halinde oksijensiz ortamda çoğalan bakterilere karşı etkili olan bir ilacın da tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. Özellikle önceden başarısız olmuş antibiyotik kullanımı hikayesi olan hastalarda verilecek antibiyotik mutlaka dirençli olduğu bilinen mikroorganizmalara etkili olacak şekilde seçilmelidir.

Antibiyotik tedavi süresi kronik sinüs enfeksiyonlarında en az 2-3 hafta olmalıdır. Bu enfeksiyonlarda antibiyotiklere karşı artmış direnç oranı, aynı anda birden fazla farklı bakteri ya da oksijensiz ortamda çoğalan mikroorganizma bulunma ihtimali ve uzun tedavi süresi göz önüne alınarak endoskopi eşliğinde burun içinden alınacak kültürlerin sonuçlarına göre ilaç seçimi tercih edilebilir. Bağışıklık sistemi yetmezliği olan ya da hastanede yatarken enfeksiyon alan hastalarda sinüs enfeksiyonlarının her tipinde kültür ve antibiyograma göre antibiyotik seçilmesi gereklidir.

Kronik sinüzit tanısı ile tedavi verilen hastalarda bilgisayarlı tomografi çekiminden önce 2-3 hafta uygun dozda antibiyotik ve kortizonlu burun spreyleri kullanılmalıdır. Belirgin şikayeti olmayan hastalarda tomografide sinüzit bulguları bulunsa bile ameliyat kararı vermeden önce hastayı takip edip şikayetlerin kontrol edilmesi uygun yaklaşım olacaktır. Şikayetleri düzelmeyen ya da tekrarlayan hastalarda cerrahi tedavi alternatif olarak düşünülmelidir.

Sinüzit Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Günümüzde sinüzit hastalığının tedavisinde uygulanan güncel teknik endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) dir. Bu cerrahi teknik ile ilgili bilgiler “Endoskopik Sinüs Cerrahisi” konu başlığı altında paylaşılmıştır.

Kronik Sinüzit Nedir?
Sinüzit hastalığının şikâyet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü enfeksiyonlar kronik sinüzit ya da kronik rinosinüzit olarak isimlendirilmektedir.

Kronik Sinüzitin Belirtileri Nelerdir?
Kronik sinüzitte de akut sinüzitteki gibi yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı, koku alamama baş ağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı gibi şikayetler izlenir ancak uzun süren ve kronikleşen iltihaplarda genellikle şikayetlerin şiddetti azaldığından sadece hikaye ile tanı koymak zorlaşmaktadır.

Bu gruptaki hastalarda en anlamlı şikayetler burun gerisinde, genizden boğaza doğru koyu kıvamlı akıntı ve yüz kemiklerinde sinüs üzerinde hassasiyet hissidir.

Kronik Sinüzit Tanısı Nasıl Konulur?
Kronik sinüzit tanısında hastadan alınan hikaye yanında muayene sırasında burun içinde kızarıklık, şişlik ve endoskopi ile sinüs boşalma kanallarının bulunduğu bölgelerde koyu iltihaplı akıntı izlenmesi tanıya yardımcı olmaktadır.

Günümüzde özellikle kronik sinüs enfeksiyonlarının tanısı ve tedavinin planlanmasında 3-4 mm kesit aralığında çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) tetkiki en önemli tanı aracıdır. Hikaye ve muayene bulguları ile kronik sinüzit düşünülen hastalarda tomografide sinüs havalanma kanallarında tıkanıklığa neden olan mukoza kalınlaşmalarının ve sinüsler içinde havalanma kaybının izlenmesi kronik sinüzit tanısını koydurtmaktadır. Özellikle alerjik bünyeli ve astımlı hastalarda daha sıklıkla izlenen yoğun burun polipleri ve mantar enfeksiyonlarında radyolojik tetkiklerde tamamen dolmuş sinüs görünümleri izlenmektedir.

Sinüslerin yer aldığı kemik dokuyu değerlendirmedeki yetersizliği ve pahalı olması nedenleri ile çocuk hastalarda ve enfeksiyonun kafa içerisine yayılım şüphesi olan durumlar dışında sinüzit tanısına yönelik olarak manyetik rezonans görüntüleme (MR) tetkiki tercih edilmemektedir.

Kronik Sinüzitin Tedavisi Nasıl Yapılır?
Kronik sinüzit tedavisinde kullanılan en önemli ilaçlar antibiyotikler ve burun içinden sprey olarak kullanılan steroidlerdir. Antibiyotik tedavi süresi kronik sinüs enfeksiyonlarında en az 2-3 hafta olmalıdır. Bu enfeksiyonlarda antibiyotiklere karşı artmış direnç oranı, aynı anda birden fazla farklı bakteri ya da oksijensiz ortamda çoğalan mikroorganizma bulunma ihtimali ve uzun tedavi süresi göz önüne alınarak endoskopi eşliğinde burun içinden alınacak kültürlerin sonuçlarına göre ilaç seçimi tercih edilebilir. Bağışıklık sistemi yetmezliği olan ya da hastanede yatarken enfeksiyon alan hastalarda sinüs enfeksiyonlarının her tipinde kültür ve antibiyograma göre antibiyotik seçilmesi gereklidir.

Kronik sinüzit tanısı ile tedavi verilen hastalarda bilgisayarlı tomografi çekiminden önce 2-3 hafta uygun dozda antibiyotik ve kortizonlu burun spreyleri kullanılmalıdır. Belirgin şikayeti olmayan hastalarda tomografide sinüzit bulguları bulunsa bile ameliyat kararı vermeden önce hastayı takip edip şikayetlerin kontrol edilmesi uygun yaklaşım olacaktır. Şikayetleri düzelmeyen ya da tekrarlayan hastalarda cerrahi tedavi alternatif olarak düşünülmelidir.

Kronik Sinüzitin Tedavi Aşamaları Nelerdir?
Kronik sinüzit enfeksiyonlarında da akut enfeksiyonlarda olduğu gibi ilk tedavi seçeneği ilaçlarla uygulanan tıbbi tedavilerdir. Uygun süre ve içerikte uygulanan tıbbi tedavilere cevap alınamayan hastalarda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Günümüzde kronik sinüzitlerin cerrahi tedavisinde tercih edilen yaklaşım endoskopik sinüs cerrahisidir.

Bu ameliyat sırasında sinüslerdeki kronik enfeksiyon odakları temizlenmekte ve sinüslerin tıkalı olan burun içine boşalma kanalları uygun teknikler kullanılarak açılmaktadır.

Endoskopik Sinüs Cerrahisi Nedir?
Sinüs hastalıklarının ameliyat ile tedavisinde kullanılan güncek teknik endoskopik sinüs cerrahisidir (ESC).

ESC sırasında dışarıdan herhangi bir kesi yapılmadan burun deliklerinde yerleştirilen ve cerrahi sahanın detaylı görüntüsünü sağlayan endoskoplarının yanından kullanılan bazı aletler yardımı ile sinüslerdeki patolojilere müdahale edilmektedir.

ESC günümüzde kronik sinüs iltihapları başta olma üzere, sinüs tümörleri, ön kafa kaidesi yaralanmaları, travmaya bağlı göz çukuru hasarları, beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçakları ve görme siniri basısı gibi durumların tedavisinde güncel tedavi seçeneği olarak en fazla sayıda yapılan cerrahilerden birisidir. Aynı zamanda minimal cerrahi travma yaratma avantajı nedeni ile göz yaşı kesesi drenaj ameliyatlarında (Dakriosistorinostomi) ve hipofiz bezi tümörlerinin cerrahi tedavisinde (Endoskopik hipofizektomi) giderek artan oranlarda tercih edilmektedir.

Burun çevresindeki sinüslerin bulunduğu bölgelerin dar, anatominin karmaşık olması ve beyin, gözler, görme sinirleri, gözyaşı kanalları, şah damarları gibi önemli organ komşulukları endoskopik sinüs ameliyatlarında eğitim ve tecrübe yanında düşük hata payı ile yüksek teknik beceriyi gerekli kılmaktadır.

Kronik sinüs hastalıklarında uygulanan endoskopik ameliyatlarda başlıca;

• İltihaplı dokuların/poliplerin temizlenmesi
• Sinüsleri burna bağlayan boşalma kanallarının açılarak genişletilmesi
• Konka bülloza, birden fazla sinüs boşalma deliği (aksesuar ostium), anormal mukoza temas bölgeleri gibi anatomik problemlerin düzeltilmesi işlemleri yapılmaktadır.
• Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında özellikle navigasyon, balon, microdebrider gibi ileri teknolojik cihazların kullanıldığı ameliyatlarda hasta ve cerrahın konforu açısından genel anestezi tercih edilmektedir.

Cerrahi süresi patolojinin yaygınlık derecesine ve aynı ameliyatta yapılacak burun içi eğikliği düzeltilmesi, estetik burun cerrahisi, burun eti küçültülmesi, anatomik varyasyonların düzeltilmesi gibi ek müdahalelerin olup olmamasına göre değişmektedir. Tek bir sinüse müdahale 15 dakika civarında sürerken tüm sinüsleri tutan patolojinin temizlenmesi iki saati geçebilmektedir.

Nadir durumlar dışında sinüs cerrahisi sonrasında burun içerisine tampon konulmamakta, hastalar burundan rahat nefes alabilmektedirler.

Ameliyat sonunda, orta burun etinin altındaki ameliyat bölgesine, kanamayı ve iyileşme sırasında oluşabilecek doku yapışmalarını engellemek amacı ile yerleştirilen özel tamponlar ve çeşitli materyaller burun solunumunu olumsuz etkilememektedir.

Endoskopik Sinüs Ameliyatı Sonrası
Ameliyat sonrasında ciddi bir tıkanıklık ya da ağrı şikayeti olmamakta, basit ağrı kesiciler genellikle yeterli olmaktadır. Hastaların ameliyat günü hastanede kalması önerilmekle beraber ameliyatın içeriğine göre aynı gün taburculuk ta mümkün olabilmektedir.

Ameliyat sonrasında antibiyotik tedavisine en az 10 gün devam etmek önerilmektedir, gerek görülen durumlarda bu süre uzatılmakta ya da ek ilaçlar eklenebilmektedir.

Ameliyat sonrasında burnu mekanik olarak temizleyip mukozayı nemlendiren, genellikle steril tuzlu su içeren spreyler kabuklanmalar geçene kadar kullanılmalıdır .

Alerjik ve polipli hastalarda ameliyat sonrasında kortizon içeren spreylere ve polip oluşumunu riskini azaltan ilaçlara başlanmaktadır. Alerjik mantar sinüziti düşünülen hastalara ameliyat sonrasında ağız yolu ile mantar tedavisi de önerilmektedir.

Endoskopik sinüs ameliyatları sonrasında 3-4 kez pansuman yapılmaktadır. Birinci haftanın sonunda ilk detaylı pansuman sırasında burun ve sinüs drenaj kanallarında oluşan kabuklar temizlenmekte, sinüs içine yapışmayı önleyici materyaller konulmuşsa bunlar alınmakta, enfeksiyon kontrolü yapılmaktadır. İlk pansumanın gerektiği gibi yapılması ameliyatın başarısı yönünden oldukça önemlidir. Hastaların yapılan ameliyatın boyutuna göre iyileşme tamamlanana kadar 7-10 günlük aralarla kontrollere gelmeleri gerekmektedir.

ESC de bazı özel durumlarda ameliyatın zorluk derecesi ile beraber başarısızlık veya komplikasyon ihtimali artmaktadır. Bu özel durumlar;

• Ameliyat sırasında dokularda aşırı kanama olması
• Sinüslerde ileri derecede iltihap olması
• Özellikle damarsal içeriği fazla olan tümörlerin ameliyatları
• Hipertansiyon
• Pıhtılaşma bozuklukları (Kanama diatezleri) / Aspirin kullanımı
• Anatominin önceki ameliyat / travma nedeni ile değişmiş olması
• Önceki ameliyatlara bağlı sert iyileşme dokusu oluşmuş olması
• Normal anatomiyi değiştiren yaygın polipler
• Paranazal sinüs içi / dışı tümörler
• Anatomik değişiklikler (varyasyonlar)
• Arka etmoid, sfenoid, frontal sinüslere yönelik ameliyatlar olarak sayılabilir.
• Endoskopik sinüs ameliyatları sırasında ya da sonrasında karşılaşılan bazı minör ve majör komplikasyonlar mevcuttur. Bunlar içinde en önemli olanları

Aktif kanama

• İntraorbital (göz içi) kanama
• Karotis (şah damarı) yırtılması
• Orbita (göz çukuru) travması
• Endoftalmi (gözün geriye yer değiştirmesi)
• Gözde hareket bozukluğu ve çift görme (diplopi)
• Nazolakrimal kanal (gözyaşı kanalı) travması
• Beyin omurilik sıvısı kaçağı
• Kafa içi komplikasyonlar
• Apse
• Menenjit
• Beyin içine hava kaçması (Pnömosefali)
• Hipofiz bezi hasarı olarak sıralanabilir.
• Sinüs Ameliyatlarında Bilgisayar Teknolojisi (Cerrahi Navigasyon)
• Özel bir cihaz ve yazılım yardımı ile paranazal sinüs cerrahisi sırasında kullanılan cerrahi aletlerin sinüs anatomisi içindeki yerlerinin, ameliyat öncesi çekilen sinüs tomografisi görüntüleri üzerinde, gerçek zamanlı olarak, üç boyutta ve 1 mm den daha az hata ile takip edilebilmesini sağlayan teknolojidir.

Cerrahi navigasyon teknolojisi endoskopik sinüs ameliyatlarının daha güvenli yapılmasını sağlamakta, tüm hastalıklı bölgelere kontrollü şekilde müdahale edilmesini sağlayarak ameliyatın başarı şansını önemli ölçüde artırmakta ve özellikle komplikasyon riski fazla olan özel durumlarda bu riskin ortadan kalkmasında son derece faydalı olmaktadır.

Balon Sinoplasti Teknolojisi
Kronik sinüs enfeksiyonlarının oluşmasındaki en önemli faktör sinüslerde üretilen sümük (mukus) salgısının burun içine aktarılmasını sağlayan küçük kanalların (ostium) tıkanması ve salgıların sinüs içinde birikmesi yanında sinüs havalanmasının bozulmasıdır.

Balon sinoplasti olarak isimlendirilen tekniğin prensibi; sinüslerin tıkalı veya daralmış boşalma kanallarının bu bölgedeki dokuları kesip çıkartmadan, yalnızca balon kullanılarak genişletilmesi yolu ile sinüs havalanmasının ve mukusu boşaltma fonksiyonunun tekrar sağlanmasıdır.

Balon Sinoplasti Nedir?
Kronik sinüs enfeksiyonlarının oluşmasındaki en önemli etken sinüslerde üretilen sümük (mukus) salgısının burun içine boşalmasını sağlayan küçük kanalların (ostium) tıkanması ve salgıların sinüs içinde birikmesi yanında sinüs havalanmasının bozulmasıdır.

Balon sinoplasti olarak adlandırılan tekniğin prensibi sinüslerin tıkalı ya da daralmış boşalma kanallarının herhangi bir doku kesip çıkartmadan sadece balon yardımı ile genişletilmesi yolu ile havalanma ve drenaj fonksiyonlarının tekrar sağlanmasıdır.

Balon Sinoplasti Hangi Durumlarda Uygulanır?
Burun çevresinde normal olarak her bir tarafta dörder adet olmak üzere 8 sinüs bulunmaktadır. Bunlar alın kemikleri içinde frontal, yanak kemikleri içinde maksiller, gözler arasında etmoid ve kafanın tam merkezinde en geride yer alan sfenoid sinüslerdir.

Az görülen anatomik varyasyonlar dışında frontal, maksiller ve sfenoid sinüsler birkaç milimetre çapında tek bir boşalma kanalı (ostium) ile burun içine açılan büyük boşluklar şeklinde iken etmoid sinüsler çok küçük boşalma kanalları olan, bal peteği gibi 10-15 küçük odacıktan oluşur. Balon sinoplasti sırasında kullanılan ekipmanların boyutları frontal, maksiller ve sfenoid sinüslerin boşalma kanallarından geçmeye uygun olup etmoid sinüsler için oldukça büyük kaldıklarından etmoid sinüzit vakaları standart balon sinoplasti tekniği için uygun değildir.

Ameliyat gereken Kronik sinüziti olan hastalarda en fazla hastalık izlenen sinüsler etmoid sinüslerdir. Bu nedenle tüm kronik sinüzit hastaları içinde sadece standart balon sinoplasti tekniği kullanılarak bütün hastalıklı sinüslerine müdahale edilebilecek hastaların oranı oldukça azdır. Sinüs anatomisinin bu özelliği göz önüne alınarak balon sinoplasti ile etmoid sinüslere de müdahale edebilecek ekipmanlar geliştirilmiştir (Şekil 2). Etmoid sinüslere yerleştirilen rezervuarlı balon kateterler yardımı ile sinüslere ulaşılarak sinüslerin içine uzun sürede yavaş salınan ilaç uygulamaları yapılabilmektedir.

Bu yöntemde de standart balon sinoplasti tekniğindeki gibi da ameliyat sonrası bakım ihtiyacının az olması, komplikasyon riskinin düşük olması, cerrahi tekniğin basit olması gibi avantajları nedeni ile etmoid sinüzitlerin kronik iltihaplarında da balon sinoplasti tercih edilebilmektedir.

Bugün için yaygın nazal polipleri olan hastalarda sinoplasti kullanımı kısıtlı olup bu vakalarda klasik endoskopik cerrahi sırasında belli bölgelerde balon tekniği kullanılabildiği gibi sadece klasik endoskopik sinüs cerrahisi de tercih edilebilmektedir.

Balon sinoplasti tekniği endoskopik sinüs cerrahisinin yerini tamamen alan bir yöntem olmayıp özel durumlarda önemli avantajlar sağlayan yardımcı bir teknoloji olarak kabul edilmelidir.

Balon Sinoplasti Güvenli midir?
Balon sinoplasti teknolojisi ilk olarak uygulamaya başlandığında ameliyat sırasında balon kateterlerin sinüs kanallarında uygun yerleşimini sağlamak için skopi cihazı kullanılması nedeni ile hastaların işlem sırasında X ışını almaları bu teknik için en önemli problem olarak görülmekteydi. Daha sonra geliştirilen ışıklı klavuz tellerin kullanıma girmesi ile alın ve yanak sinüslerine skopi kullanılmadan girilebilme imkanının sağlanması bu problemi önemli ölçüde çözmüş oldu.

Bugün için balon sinoplasti sırasında sadece sinüs içindeki ışığın dışarıdan görülmesi mümkün olmayan en gerideki sfenoid sinüslere müdahale ederken X ışını veren skopi cihazı kullanılmaktadır. Skopi cihazında gereken ayarların yapılmasının yanı sıra ameliyatın tecrübeli bir uzman tarafından uygun teknik kullanılarak uygulandığında oldukça kısa sürmesi, işlem sırasında hastaya verilen X ışını miktarının son derece az olmasını sağlamaktadır.

Balon sinoplasti tekniği kullanılan ameliyatlarda bugüne kadar çok az sayıda komplikasyon rapor edilmiş olup alın sinüsü boşalma kanalının balon ile genişletilmesi sırasında hemen komşuluğunda kafa kaidesinde hasar oluşması bunlar içinde en önemli olanıdır.

Alın Sinüsü Rezervuarlı Stentleri
Tüm sinüsler içinde tedavi konusunda en fazla zorluk yaşanabilen sinüsler alın sinüsleridir. Alın sinüsü boşalma kanalları diğer sinüslerden farklı olarak sert kemik yapılar arasında yer almakta ve anatomik yapıya bağlı olarak bazı hastalarda son derece dar olabilmektedir. Yerleşiminden dolayı ameliyat sonrası takiplerde de gözlenmesi oldukça zor olan alın sinüslerine yapılan müdahaleler sonrasında bu dar kanalların iyileşme dokusu, ödem, kurumuş salgılar ile kapanması nadir olmayarak hastalığın tekrarlamasına neden olabilmektedir.

Balon sinoplasti teknolojisi ile gelen en önemli faydalardan birisi özellikle alın sinüslerinde (frontal sinüs) kullanılan ilaç rezervuarlı stentlerin geliştirilmesidir (Şekil 3) . İlaç rezervuarlı alın sinüsü stenetleri ameliyat sırasında açılan ya da genişletilen alın sinüsü boşalma kanallarından sinüs içine yerleştirilmekte ve rezervuarına konulan ilaçları iki hafta boyunca yavaşça salarak sinüs ağzının tekrar tıkanmasını önlemektedir.

Alın sinüsü stentleri balon sinoplastiyi takiben genişleyen frontal sinüs kanalından yerleştirilebildiği gibi endoskopik sinüs cerrahisi sırasında frontal sinüse müdahale edilen durumlarda, bu bölgede iyileşme sırasında tıkanıklık oluşmasını önlemek amacı ile balon ile genişletilme yapılmadan ameliyatta açılan sinüs kanalı yolu ile uygulanabilmektedir. Frontal sinüs stentleri ameliyat sonrası 2-3 haftada yapılan pansumanlarda poliklinik şartlarında kolaylıkla çıkartılabilmektedir.

Cerrahi Navigasyon (Bilgisayar Destekli Cerrahi) Nedir?
Burun etrafındaki kemiklerin içerisindeki hava boşlukları olan sinüslerin iltihapları günümüzde en fazla karşılaşılan hastalıklardan birisi olduğundan kronikleşen sinüs iltihaplarının tedavisinde güncel yaklaşım olan endoskopik sinüs ameliyatlarıda en fazla yapılan cerrahi işlemler arasında yer almaktadır.

Çevresinde gözler, beyin, görme sinirleri, şah damarları gibi kritikanatomik yapılar bulunan bir bölgede uygulanan endoskopik sinüs ameliyatlarının yaygınlaşmasını takiben bu cerrahiye bağlı ciddi problemler (komplikasyonlar) görülmeye başlamıştır. Karşılaşılan problemlerin önemli kısmının ameliyat esnasında sinüs anatomisinin çeşitli sebeplerle tam olarak değerlendirilememesine bağlı olduğunun anlaşılmasını takiben ilk olarak beyin cerrahisi alanında uygulanmaya başlanan bilgisayar destekli cerrahi (cerrahi navigasyon) teknolojisi endoskopik sinüs ameliyatlarında da kullanılacak şekilde geliştirilmiştir. Cerrahi navigasyon esnasında endoskopik sinüs ameliyatlarında kullanılan cerrahi aygıtların sinüs anatomisi içindeki yerleri özel bir cihaz ve yazılım yardımı ile gerçek zamanlı olarak ve çok düşük yanılma payı ile takip edilebilmektedir.

Cerrahi navigasyon uygulamasında amaç ameliyat öncesi elde edilen bilgisayarlı tomografi (CT) görüntüleri ile ameliyat bölgesi anatomisi arasında bağlantı kurarak, cerrahi aletlerin tutma, kesme gibi fonksiyona sahip uç kısımlarını karmaşık sinüs anatomisi içinde takip etmektir. Bu teknoloji ile kritik yapı ve organların bölgeleri kolaylıkla ve çok az yanılma ile belirlenmekte ve mevcut hastalık bu yapılara zarar vermeden hassas bir şekilde ve tam olarak temizlenebilmektedir..

Cerrahi navigasyonda en önemli unsur “doğruluk” yani monitörde sinüs tomografisi üzerinde gösterilen nokta ile sinüs anatomisi içinde bulunulan gerçek noktanın birbiri ile örtüşme derecesidir. Görüntüleme (tomografi tekniği) hatası, üç boyutlu yapılandırma hatası, hastanın hareket etmesine bağlı hatalar ve izleme sistemi hatası gibi sebepler doğruluğu etkileyebilmektedir.

Cerrahi Navigasyonun Başlıca Avantajları

• İki boyutlu endoskopik görüntüde üç boyutlu yol haritası sağlaması,
• Ulaşılması güç anatomik bölgelere güvenli yaklaşım sağlaması,
• Daha az travma ile hassas cerrahi yapılabilmesi,
• Ameliyat süresinin kısalması,
• Komplikasyon ihtimalinin ileri derecede azalması
• Ameliyat başarı oranının artması
• Nüks (hastalığın tekrarlaması) ihtimalinin azalması olarak sayılabilir.

Cerrahi Navigasyonun Özellikle Faydalı Olduğu Durumlar
Günümüzde sağladığı güvenlik nedeni ile standart endoskopik cerrahi vakalarında bile kullanılmakta olan cerrahi navigasyon özellikle;

• Doğumsal olarak anatomisi bozuk olan (anomalili) hastaların ameliyatlarında
• Daha önce geçirilmiş ameliyat ya da travmaya bağlı olarak sinüs anatomisi değişmiş hastalarda
• Kritik anatomik organ komşulukları olan alın sinüsü, arka etmoid ve sfenoid sinüs hastalıklarında
• Mantarların neden olduğu sinüzitlerde
• Yaygın polip nedeni ile anatomik yapıların tanınması güç olan hastalarda
• Hipofiz ve kafa tabanı girişimlerinde
• Sinüs ve kafa tabanındaki tümörlerin ameliyatlarında
• Göz çukurunu ve göz yaşı kesesini ilgilendiren ameliyatlarda
• Beyin omurilik sıvısı kaçaklarının onarılmasında
• Ameliyatın başarı oranını artırması ve ameliyat sırasında istenmeyen problemlerin (komplikasyon) oluşma riskini belirgin olarak azaltmasından dolayı çok önemli faydalar sağlamaktadır.

KAYNAKLAR;

https://www.teomandal.com/sinusler-hakkinda

https://www.acibadem.com.tr/ilgi-alani/sinuzit/